MONKIMINDS

Intake NEI Coaching

www.monkiminds.nl

"Fijn dat je er bent. Met dit intakeformulier krijg ik alvast een beeld van wat je bezighoudt en waar je graag naar wilt kijken. Vul alleen in wat voor jou goed voelt. Je hoeft niet overal antwoord op te geven."

1. Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

2. Mijn hulpvraag

Wil je iets vertellen over wat er momenteel speelt en wat je bij MonkiMinds brengt?

Is dit een oud gevoel of thema? Speelt het al langer, of juist niet?

Als er meerdere dingen spelen, wat heeft dan nu jouw prioriteit?

Waar herken je jezelf op dit moment in? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Emoties Stress of spanning Terugkerende patronen Fysieke klachten Slaapproblemen Angst of onrust Relaties Werk Persoonlijke ontwikkeling Anders, namelijk:

3. Achtergrond

Is er iets gebeurd waardoor je huidige hulpvraag is ontstaan?

Zijn er belangrijke gebeurtenissen of veranderingen geweest die relevant kunnen zijn voor je hulpvraag?

Heb je eerder begeleiding of coaching gehad rondom dit onderwerp?

Ja Nee

Wil je hier iets over vertellen?

4. Mijn verwachting

Wat hoop je uit een NEI-sessie te halen?

Wanneer zou je na een sessie denken: hier heb ik iets aan gehad?

5. Overige informatie

Zijn er nog andere belangrijke zaken die voor mij goed zijn om te weten? Denk bijvoorbeeld aan medicijngebruik, een zwangerschap, een behandeling bij een specialist of andere bijzonderheden.

6. Tot slot

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord. * Bekijk de algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens zoals beschreven in de privacyverklaring. * Bekijk de privacyverklaring